针对反复发作抑郁障碍的干预思路｜治疗经验分享

由于我在爱尔兰二级诊疗中心一般接诊中重度的心理障碍患者，得益于爱尔兰HSE卫生保健系统相对完整的病例留存和记录，我接诊的部分抑郁患者可以追溯到20-30年前的就诊记录，这让我对患者的情况有系统的了解，包括诊断的演变，症状复发，每次发作的诱因，药物治疗，药物剂量的使用，以及主治医生和心理学家使用的治疗方法，患者的治疗反馈，结案报告等

下文基于抑郁障碍的异质性、复发性以及治疗建议分别说明

首先了解抑郁症的异质性--相同诊断的患者在症状表现，病因以及疾病的易感性上有很大的不同《精神障碍的诊断与统计手册》（DSM-5），描述了抑郁障碍（MDD）的九种症状：

抑郁情绪：患者感到情绪低落，持续不快乐。

兴趣/愉悦感减退：患者对日常活动和爱好失去兴趣或感到不再愉快。

体重/食欲增加或减少：患者可能会体重减轻或体重增加，食欲有所改变。

失眠/过度睡眠：患者可能会有睡眠问题，如难以入睡或睡眠过多。

精神运动性激动/迟缓：患者可能会感到焦虑不安或行动迟缓。

疲劳或精力丧失：患者可能会感到非常疲累，缺乏活力。

自我价值感丧失或不适当的罪疚感：患者可能会感到无价值或过分自责。

思考或集中注意力的能力减退，或犹豫不决：患者可能会发现难以集中注意力或做决定。

反复的死亡念头或反复的自杀意念：患者可能会经常考虑死亡或有自杀的念头。

这些症状是诊断抑郁障碍（MDD）的标准，要被诊断为抑郁症，一个人至少要有五个以上的特定症状，且症状必须持续两周及以上时间，并且严重到影响日常生活与社会功能。

然而，抑郁症的症状有很多种不同的表现方式。比如，有的患者失眠，有的患者嗜睡；有的患者食欲不振，有的患者可能食欲过盛，有的患者精神运动迟滞，有的患者精神运动激越，有的患者伴自杀意念，有的没有，有的患者有显著的睡眠障碍，有的则没有。

一项针对对3703名接受抑郁症治疗的患者的研究，研究人员找到了1000多种不同的抑郁症状排列组合。但这其中没有哪一种组合是普遍存在的。具体来说，最常见的症状组合的患者比例都没有超过2%。例如，如果有100个抑郁症患者，那么最常见的症状排列组合中也只有2人或更少的人具有这种特定的组合。

这说明，抑郁症的表现和症状非常多样，每个患者的症状都是独特的，没有哪种症状组合是普遍存在于大多数患者中的。这突显了抑郁症的复杂性和多样性。

抑郁障碍（MDD）是一种周期性的心理障碍，表现为患者会有一段时间出现抑郁症状，然后症状暂时消失或缓解。但即便症状有所缓解，如果不接受适当的治疗，抑郁的发作可能会持续6-9个月甚至更长时间。

此外，抑郁障碍MDD常常会复发，也就是说，即使患者的症状暂时消失，他们也很可能会再次经历抑郁的发作。

在强调抑郁障碍的复发问题之前，需要弄清楚两个核心概念

Relapse： The reemergence of symptoms of depression (presumably part of the index episode) following some level of remission but preceding recovery.

反弹：是指症状在一定程度的缓解之后，但在完全康复之前，抑郁症症状的重新出现（常见于初始发作的一部分）

Recurrence：The onset of a new episode of depression following an extended period of remission of sufficient duration to assume that recovery had occurred.

复发：是指在充分长的缓解时期之后出现新的抑郁症发作，这个缓解时期足够长，以至于我们可以假设患者已经实现了康复。

如果患者之前有过多次抑郁症发作或同时共病其他心理障碍，患者再次出现抑郁的可能性会增加。每次抑郁症的复发都会使下一次复发的风险增加16% 。遗憾的是，经历过多次抑郁发作的患者在两次抑郁发作之间通常不会完全好转，患者在大部分时间里仍然会有残留的抑郁症状。此外，那些在首次抑郁发作后仍然有些症状或生活受到很大影响的患者，比完全痊愈的患者更容易再次出现抑郁症。

一项针对社区样本的研究发现，即使经过了首次抑郁发作，大约15%的人会有持续10年的抑郁症状，在23年的跟踪随访中，仍有大约15%的92名首次发作的个体几乎每一年的某个时期都会体验到抑郁症状。而在首次抑郁发作康复的患者中，有大约40-50%的患者在接下来的10年里会至少再经历一次抑郁发作。

这些研究结果强调了抑郁障碍MDD的复杂性和多样性，显示了MDD的症状不仅可能会持续很长时间，而且还有很高的复发风险。这也说明了在治疗MDD时，需要考虑到其周期性和复发性的特点，以便更有效地帮助患者管理和缓解症状。

症状改善的中位数约为2-3年

在调查对象中，约50%的抑郁患者需要2-3年逐步康复。女性和男性的症状恢复曲线大致相似，显示两性在症状恢复上并没有显著差异。

女性相比男性更易复发

然而，相比于男性，女性即使在症状康复之后的复发率上高于男性，在跟踪随访的第15年时，女性被试群体中有过一次复发的比例约为50%，而男性的复发比例稍低，大约为35%。在15年之后，症状复发的数据趋于稳定，说明在更长时间内，抑郁复发的可能性随时间降低并趋于稳定。

抑郁症状的严重程度

尽管DSM标准要求存在至少五种抑郁症状才能诊断临床抑郁症（MDD），但没有太多的证据支持这一临界点。相反，抑郁的严重性是在一个连续谱变化（几乎所有的心理疾病都可以从轻、中、重、极重的程度演变），随着症状数量的增加，日常社会功能受损和自杀风险也会相应增加。换句话说，拥有七到九种抑郁症状的患者通常会报告更多的功能受损和自杀风险。

Souery等人 (2007) 强调了大量与难治型抑郁相关的临床因素，包括：共病焦虑或人格障碍、自杀风险、严重程度、住院次数、反复发作，起病年龄（早），以及对首次抗抑郁药治疗无反应。

持续心理治疗与药物治疗的必要性

一项研究比较了抑郁障碍的患者在停药后接受认知行为疗法与仅接受临床管理的患者在预防复发方面的效果研究。结果显示，在110周的观察期内，接受认知行为疗法的患者中约70%以上的患者未复发，而仅接受临床管理的患者复发率则显著升高，在第50周时迅速降到了50%以下。这些数据指出，对于已经通过药物达到症状恢复的患者，认知行为疗法在长期预防复发方面可能更为有效。

另一项RCT研究，研究对象是使用认知疗法(CT)针对复发风险高的被诊断为反复发作的抑郁症患者。患者（共187人）经随机分配，一部分继续接受常规治疗，包括药物治疗，另一部分在常规治疗的基础上增加认知治疗。随后对患者进行了2年的跟踪随访研究。结果显示，常规治疗加上认知治疗具有显著的预防复发效果，且随着患者之前经历的抑郁症发作次数的增加，这种效果更为明显。对于有5次或更多先前发作的患者（样本量的41%），认知治疗将反弹/复发率从72%降低到46%。研究发现进一步证实了一个观点：对于反复发作的抑郁症患者，在症状缓解期后的认知干预可以有效预防症状的复发。

对于反复发作的抑郁障碍，又或者对药物治疗反应不佳的患者，与症状共存而非试图消除症状是一种更有效的治疗思路，我们将治疗过程和经验作简要的说明：

1、心理健康知识教育；

从已发表的研究数据--包括整个生命阶段抑郁（作为一种慢性疾病）发展以及复发情况的各种图表数据。了解这类信息有助于减轻对持续性症状和复发症状的内疚感，同时也强调了制定有效治疗和预防复发方案的重要性，同时帮助患者学会区分症状与自我。

2、想法压抑实验；

这项练习用来比喻，接纳症状的存在和放弃试图摆脱症状的挣扎反而更有助于疾病的恢复。接纳负面情绪与症状，而不是急切地想要控制或挣扎以摆脱。试图摆脱负面情绪和抑郁不是有效的应对方法, 事实上, 这种策略可能会适得其反。

3、理解“症状=抵抗 x 痛苦”，

用几个例子可以用来解释这个等式。如果某人患有入睡困难, 并试图通过对抗来强迫自己入眠, 那么睡眠的问题会愈发严重。另一方面, 接受自己在某几个特定的夜晚无法得到充足的睡眠 (即降低对无法入睡的心理抵抗) 可能会入睡地更快, 或至少可以减轻额外的负面和痛苦情绪（抵抗当下体验的副作用）。

4、识别无效行为：

回避抑郁情绪实际上会加重抑郁症带来的痛苦。虽然回避行为会在短期内缓解症状, 但从长期来看，它们不仅无法解决问题, 还可能使抑郁症状恶化 。根据行为激活的理论观点：抑郁障碍患者的社交隔离行为可能会减少正强化的机会，因为个体失去了与他人互动并获得积极反馈（如认同、爱和支持）的机会。另一方面，社交隔离也可能是一种负性强化，因为通过避免社交活动，个体可能会暂时减少社交恐惧或其他不愉快的经验却可能造成日常负性生活事件的增多，例如：缺少情感支持，剥夺社交技能，强化“读心术等认知偏差”......（详情：抑郁的人际互动“恶性”循环｜社交技巧的训练）

5、黑狗隐喻。

温斯顿·丘吉尔（二战时的英国首相）称自己的抑郁状态为 "黑狗" , 将抑郁发作的那天称为“黑狗回来了”。这个比喻就是个体回应抑郁症状的背景下提出的。抑郁个体对“大黑狗”会产生一系列的反应, 从恐怖到好奇。使患者把他们的抑郁症状概念化成某种事物，对这些事物患者不同的应对方式是造成症状是否改善的重要因素。鼓励患者不再将抑郁当成是自己的敌人, 自己可以和它共存, 而不是担心害怕它再次发作而畏畏缩缩地生活。你需要的是一把伞，不要担忧下雨天。

6、正念接纳，允许症状起伏，带着症状过富有意义的生活。

很多患者总是寄希望于彻底摆脱抑郁症状才能过上想要的生活，治疗始终围绕如何消除症状，这容易陷入“情绪抑制“的恶性循环“，在治疗中可以使用 "驴子僵局" 的隐喻，即越用力拉驴子（犟驴子），驴子就越是抗拒。让驴子动起来的方法是在它旁边一起移动, 然后引着它朝你想去的方向前进。帮助患者意识到，拥有完整和有意义的生活不是要摆脱抑郁症, 而是要与它一起前进, 而不是抵抗和斗争。即使抑郁症状存在，自己仍可以按照自己的价值目标生活，而不需要一直压抑自己或寄希望于直到抑郁症状得到解决才能......

7、第三人称视角观察想法，

通过解离实验帮助患者意识到自己的想法就只是想法, 而不是事实。短暂的、专注于呼吸的静坐冥想是一种标准的、可帮助患者的MBCT练习。当某些负面想法出现时，帮助患者能及时意识到它们。在治疗中治疗师要求患者以第三人称视角问自己：“这个患者此时此刻在想什么？”。在这项练习中意识到, 自己可以真正以中立客观的视角观察脑海中出现的各种想法。

8、角色扮演, 

旨在改变患者与抑郁间的关系。患者扮演 "受害者" 角色, 治疗师扮演 "抑郁怪物" 角色；结束后，角色翻转再进行一次。这种练习帮助患者理解：当在扮演受害者角色时,患者可能会出现以下情况：患者可能会在“怪物”攻击面前退缩, 或回避, 又或是接近它, 握紧它的手臂, 并把它引向患者想去的方向。所有的可能性都被这一组组 "怪兽" 和 "受害者" 表演出来。我们可以一种隐喻的方式讨论如何应对抑郁，强调正念状态虽不会改变“怪物”, 但却可以使它变得不那么强烈和可怕。这种有意识、坚定果断的的反应(握住手臂和主导它的方向) 帮助患者在不需要改变或抵抗抑郁的情况下，找回对生活的控制感。尽管抑郁症状时刻伴随，但患者可以像以前一样，尝试参与更多令人愉快的活动；而不必等到抑郁消失后才能继续生活。

9、自尊=成就/期望，

讨论期望与抑郁和自尊的关系。帮助抑郁患者设定更现实合理的期望值是维持自尊水平（自我价值感）的关键。事实上，抑郁个体倾向于为自己设定不切实际的高期望值, 然后对自己未能实现这些期望而自我苛责。下面的等式可简单地用来描述自尊, 成就和期望之间的关系: 自尊=成就/期望。

相比于提高成就水平，将期望值调节至现实水平更有助于患者提高自我接纳程度。抑郁症个体的期望值往往设置地过高以至于即使取得了很好的成就, 但仍无法达到自己的期望值。帮助患者了解并设置合理期望 (婚姻、子女和成功的事业) 有助于提高患者对自己的接纳度和满意度。反复发作的抑郁症状不等同于自己无能。